RAND-36 vragenlijst
APS-therapie


De RAND-36 vragenlijst bevat 36 gesloten vragen, waarmee de algemene gezondheidstoestand gemeten kan worden.
Voordat u deze vragenlijst gaat invullen, vraag ik u eerst wat algemene vragen te beantwoorden.
Deze algemene vragen gaan over de vragenlijst zelf, persoonlijke gegevens en de algemene pijnbeleving.

* verplicht veld


Vragenlijst gegevens

Datum van invullen *

Welke lijst vult u nu in? *

  Ik heb er geen bezwaar tegen dat mijn gegevens (anoniem) voor onderzoek worden gebruikt.



Persoonlijke gegegens

Naam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon (vast/mobiel) *

E-mail adres *

Geslacht *

Geboortedatum *

Klachtomschrijving / Diagnose *

Algemene pijnbeleving

Geef hier aan hoe u de pijn ervaart naar aanleiding van de klacht.
U kunt dit aangeven met een getal van 0 tot 10, waarbij 0 geen pijn is en 10 ondraaglijke pijn.*






Vragenlijst algemene gezondheidstoestand (RAND-36)



Toelichting
In deze vragenlijst wordt naar uw gezondheid gevraagd.
Wilt U elke vraag beantwoorden door het juiste hokje aan te kruisen.
Wanneer U twijfelt over het antwoord op een vraag, probeer dan het antwoord te geven dat het meest van toepassing is.

Vraag 1.
Wat vindt u, over het algemeen genomen, van uw gezondheid? *












Vraag 2.
In vergelijking met een jaar geleden, hoe zou u nu uw gezondheid in het algemeen beoordelen? *












Vraag 3.
De volgende vragen gaan over dagelijkse bezigheden. Wordt u door uw gezondheid op dit moment beperkt bij deze bezigheden? Zo ja, in welke mate?

a. Forse inspanning, zoals hardlopen, zware voorwerpen tillen, inspannend sporten *








b. Matige inspanning, zoals het verplaatsen van een tafel, stofzuigen, fietsen *








c. Tillen of boodschappen dragen *








d. Een paar trappen oplopen *








e. Eén trap oplopen *








f. Buigen knielen of bukken *








g. Meer dan een kilometer lopen *








h. Een halve kilometer lopen *








i. Honderd meter lopen *








j. Uzelf wassen of aankleden *








Vraag 4.
Had u, ten gevolge van uw lichamelijke gezondheid de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?

a. U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden *






b. U heeft minder bereikt dan u zou willen *






c. U was beperkt in het soort werk of het soort bezigheden *






d. U had moeite met het werk of andere bezigheden (het kostte u bijvoorbeeld extra inspanning) *






Vraag 5.
Had u, ten gevolge van een emotioneel probleem (bijvoorbeeld doordat u zich depressief of angstig voelde), de afgelopen 4 weken één van de volgende problemen bij uw werk of andere dagelijkse bezigheden?

a. U heeft minder tijd kunnen besteden aan werk of andere bezigheden *






b. U heeft minder bereikt dan u zou willen *






c. U heeft het werk of anderen bezigheden niet zo zorgvuldig gedaan als u gewend bent *






Vraag 6.
In hoeverre heeft uw lichamelijke gezondheid of hebben van emotionele problemen u de afgelopen 4 weken belemmerd in uw normale sociale bezigheden met gezin, vrienden, buren of anderen? *













Vraag 7.
Hoeveel pijn had u in de afgelopen 4 weken?*















Vraag 8.
In welke mate heeft de pijn u in de afgelopen 4 weken belemmerd bij uw normale werkzaamheden (zowel werk buitenshuis als huishoudelijk werk)? *













Vraag 9.
De volgende vragen gaan over hoe u zich de afgelopen 4 weken heeft gevoeld. Wilt u bij elke vraag het antwoord aankruisen dat het beste aansluit bij hoe U zich heeft gevoeld?
Hoe vaak gedurende de afgelopen 4 weken:

a. Voelde u zich levenslustig? *














b. Voelde u zich erg zenuwachtig? *














c. Zat u zo erg in de put dat niets u kon opvrolijken? *














d. Voelde u zich kalm en rustig? *














e. Voelde u zich erg energiek? *














f. Voelde u zich neerslachtig en somber? *














g. Voelde u zich uitgeblust? *














h. Voelde u zich gelukkig? *














i. Voelde u zich moe? *














Vraag 10.
Hoe vaak hebben uw lichamelijke gezondheid of emotionele problemen gedurende de afgelopen 4 weken uw sociale activiteiten (zoals bezoek aan vrienden of naaste familieleden) belemmerd? *













Vraag 11.
Wilt u het antwoord kiezen dat het beste weergeeft hoe juist of onjuist u elke van de volgende uitspraken voor uzelf vindt?

a. Ik lijk gemakkelijker ziek te worden dan andere mensen. *












b. Ik ben net zo gezond als andere mensen die ik ken. *












c. Ik verwacht dat mijn gezondheid achteruit zal gaan. *












d. Mijn gezondheid is uitstekend. *













Verificatie: *     (Typ de verificatie code over)
 
* verplicht veld